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阜新蒙古族自治县人民政府办公室关于印发阜新蒙古族自治县2016年新型农村合作医疗工作方案的通知
    双击自动滚屏 时间:2018-01-04 来源:阜新蒙古族自治县 作者: 字体大小:
各乡、镇人民政府,县直各部门,中省直各单位:
经县政府同意,现将《阜新蒙古族自治县2016年新型农村合作医疗工作方案》印发给你们,请结合实际,认真组织实施。
 
 
 
 
 
 
阜新蒙古族自治县人民政府办公室

 
 
阜新蒙古族自治县2016年新型农村
合作医疗工作方案
 
为巩固医药卫生体制改革成果,进一步做好我县新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)工作,努力提高参合农民医疗保障水平,促进新农合工作健康发展,根据省卫计委、省民政厅、省财政厅等六部门联合下发的《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的实施意见》(辽卫发〔2016〕14号)和市卫计局、市民政局、市财政局等六部门联合下发的《2016年阜新市新型农村合作医疗工作实施意见》(阜卫发〔2016〕100号)规定,结合我县实际,制定本实施方案。
一、指导思想
按照省、市新农合工作的统一部署,加快新农合医疗保障体系建设,着力在提高参合率、保障水平、管理水平和服务水平上下功夫,规范制度,强化管理,进一步巩固新农合工作成果,全力打赢对贫困居民实施医疗保险和医疗救助脱贫攻坚战,全面推进小康社会,为构建幸福和谐阜蒙县做出积极贡献。
二、工作目标
(一)进一步扩大新农合覆盖面。继续坚持以家庭为单位、自愿参加的原则,积极引导农民主动缴费参合,实现农村人口应保尽保。以农业户籍常住人口为基数,参合率达99%以上,贫困人口参合率达到100%。
(二)加强收支情况监管,建立基金运行分析和风险预警制度,统筹基金结余率控制在当年统筹基金的15%以内,确保2016年底基金累计结余不超过当年筹资总额的25%。
(三)进一步提高保障水平。政策性引导新农合患者合理选择门诊就医及适合的住院级别,减少过度医疗行为。新农合政策范围内报销比例保持在75%左右。统筹基金最高支付限额(封顶线)10万元。
(四)市级定点医疗机构转诊比率控制在新农合住院人次的4%以内,目录外医药费用不得超过总费用的20%;县级定点医疗机构转诊比率控制在新农合住院人次的8%以内,目录外医药费用不得超过总费用的10%;乡、村级定点医疗机构必须执行国家基本药物制度,在省基本药物平台采购。
(五)采取有效措施将次均住院费用和住院率控制在省平均水平以下。域外转诊率比2015年下降5—10个百分点。
(六)加快推进新农合支付方式改革,控制费用不合理增长,
重点推进按疾病分组付费支付方式,按照《阜新蒙古族自治县县级医院新型农村合作医疗按疾病分组支付方式改革实施方案(试行)的通知》(阜蒙政办发〔2016〕83号)要求,2016年,我县人民医院、蒙医药研究所、中医院、妇幼保健院全面实行按疾病分组付费方式结算。
(七)促进精准扶贫。积极推动建立新农合、大病保险、疾病应急救助、医疗救助等制度的信息互通和有效衔接机制,加大对农村优抚对象、低保对象、特困供养人员(五保对象)、低保边缘家庭成员四类贫困居民(以下简称‘四类贫困居民’)的扶持力度,全面落实我县贫困居民、重大疾病、特色专科和专病等新农合特殊补偿政策。
( 八 ) 加强经办机构管理服务能力和新农合信息平台主体建设。不断开发、完善信息平台转诊、审核、查询、统计、报表等功能,加强新农合就医审核、结算能力建设,确保审核、结算的规范性、准确性和及时性。稳步推进新农合异地就医费用核查和即时结报工作。
(九)加强各级定点医疗机构监管。进一步规范定点医疗机构服务行为,对套取新农合基金的医疗机构实行“一票否决”,进行严厉处罚,直至取消新农合定点医疗机构资格。
三、参合对象
(一)凡具有本地农业户口的居民,均可在本乡镇参加新农合,按时足额缴纳新农合资金,享受我县新农合待遇。
(二)对不具有当地农业户口,但事实上已成为当地常住人口的农民或在当地长期打工的外地农民,可在常住当地乡镇参加新农合。(同一人不得重复参合)
(三)当年出生的新生儿在缴费期内必须随父母参加新农合,超过缴费期出生的新生儿可随参合父母自动享受新农合待遇。
四、筹资标准
2016年新农合筹资标准为550元/人/年,其中参合农民个人缴费为130元/人/年,各级财政补助标准420元,贫困居民参加新农合个人缴费部分由财政给予补贴。完善和强化参合费用征缴和新农合筹资配套、拨付机制,确保新农合统筹资金足额按时到位。
五、基金使用
2016年,我县新农合基金用于参合人员的医药费用补偿,分门诊补偿、住院补偿和医改服务项目补助三部分。
(一)门诊补偿
1.门诊补偿基金原则上不超过当年筹资总额的30%,只限于县、乡、村三级定点医疗机构,按照省方案逐步取消县级定点医疗机构门诊报销的要求,县级门诊补偿比例较上年降低5%。四类贫困居民在乡、村门诊补偿比例提高5%。
2.根据乡、村一体化建设要求,我县开展乡、村两级门诊总额预付制度。每个行政村要确定一所村级定点医疗机构,村级门诊补偿比例为50%,封顶线为30元/人/年,可以家庭为单位共同使用,新农合诊疗费支付额为本地参合人员10元/人/年。
3.乡镇级门诊补偿比例为50%,乡镇卫生院单次总额不超过500元/人;中心卫生院单次总额不超过800元/人。非急诊和特殊情况每月不得重复就诊和(或)分解补偿。
4.县级门诊统一补偿比例为30%,单次总额不超过1000元/人,特殊疾病和慢病可浮动到3000元/人。
(二)住院补偿
继续实行分级分段报销原则,新农合统筹区域政策范围内住院费用支付比例稳定在75%左右。严格控制目录外费用占比,缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。
1.我县定点的各级医疗机构住院补偿标准:
级 别
分段(元)
补偿比例
 
乡级
0--500
45%
500-30000
80%
>3000
75%
 
县级
0--1000
40%
1000-5000
70%
>5000
65%
级 别
分段(元)
补偿比例
 
市级
0--2000
35%
2000-6000
60%
>6000
50%
省级
(省外)
0--10000
30%
10000-20000
40%
>20000
30%
 
2.非我县定点的其他区域各级定点医疗机构住院补偿标准:
定点医疗机构
分段
补偿比例
域外乡级
0-500
20%
500-2000
40%
域外县级
0-1000
15%
1000-4000
35%
域外市级
0-2000
10%
2000-6000
25%
>6000
20%
域外省级
0-10000
10%
10000-20000
20%
>20000
15%
 
(三)乡级定点医疗机构医疗服务项目及一般诊疗服务项目补助,根据《阜新蒙古族自治县基层医疗卫生机构经费补偿具体操作办法》(阜蒙医改发〔2011〕5号)规定,今年继续执行乡级定点医疗机构医疗服务项目及一般诊疗服务项目补助政策。
(四)其它政策
1.提高中蒙医药服务的补偿比例。根据卫生部《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》(卫农卫发〔2007〕253号)精神,继续实施新农合扶持中医药发展优惠政策试点工作。在我市、县中医、蒙医定点医疗机构住院的,在正常报销基础上,中蒙医诊疗项目及中蒙药品,住院补偿标准中B、C两段增补10%;中蒙医定点医疗机构门诊治疗,中蒙医诊疗项目及中蒙药品的部分,补偿比例提高5%。
2.对传染病患者的特殊待遇,在我县结核病防治所、疾控中心传染病房发生的费用,参照我县中蒙医院门诊报销比例补偿;市、县传染病定点医疗机构住院的,住院费用B段在正常补偿比例基础上提高10%;重性精神病(不合并其它疾病)按床日付费,市及市以上定点医疗机构按90元/日进行补偿,县区定点医疗机构按70元/日补偿;对患活动期肺结核病在我县结核病防治所住院的,对抗结核药物、常用5种保肝药物100%给予补偿,其他药物及辅助诊疗费用按其他传染病补偿比例补偿。
3.对助产技术服务机构实行限价分娩,正常产收费1200元,新农合报销500元;剖宫产收费2000元,扣除财政分娩补助500元的余额部分按新农合规定比例报销(伴有合并症的正常产和剖宫产不执行单病种限价,按新农合规定比例报销)。
4.巩固儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重症精神类疾患、血友病、慢性粒细胞白血病、耐多药肺结核、艾滋病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、急性脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等22种重大疾病保障工作,重大疾病患者经转诊到新农合定点医疗机构就诊,所发生的新农合支付范围和限额内的医疗费用报销比例为70%,限额外费用按普通住院标准执行。加大对农村新农合贫困居民医疗保障倾斜力度,对以上符合四类贫困居民儿童白血病等重大疾病,限额内的医疗费用新农合的报销比例在原有报销比例基础上,加报10%,即80%。部分重大疾病医疗费用限额标准按照《阜新市新型农村合作医疗实施方案》(阜卫发〔2016〕100号)要求进行调整(详见附件1)。
5.终末期肾病的门诊,透析病人;肝、肾、骨髓移植术后、心脏介入术后门诊免疫抑制剂费用,耐多药肺结核、艾滋病机会感染的住院费按70%比例给予补偿,对以上符合四类贫困居民的患者,在执行原有报销比例基础上,再加报10%,即80%予以补偿。再生障碍性贫血、白血病输血,恶性肿瘤放、化疗,门诊发生费用按住院比例给予补偿;妇女宫颈癌住院在1.5万元以内、妇女乳腺癌住院在1.2万以内部分按70%补偿,超过部分按相应级别比例补偿。
6.继续将9类残疾人康复项目纳入新农合支付的诊疗项目范围,二级以上重度残疾人住院费用第二段(B段)补偿比例在原有基础上提高5%。
7.民政部门按医疗救助政策对个人负担的合规的医疗费用给予医疗救助,对经新农合支付和医疗救助后个人及其家庭负担仍然过重的,将其信息提供给慈善组织寻求帮助。
8.将0—7周岁儿童人工耳蜗植入手术纳入新农合重大疾病补偿范围试点,新农合按70%报销,最高补偿10万元/人/年。符合四类贫困居民条件的,新农合在原报销比例的基础上,再加报10%,即80%予以补偿;民政部门按医疗救助政策给予救助。确定中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、辽宁医学院附属第一医院、大连大学附属中山医院作为人工耳蜗植入术救治点医疗机构。
9.为使参合人员充分受益,对在生产生活中自行无意致伤的,经核实调查无误的外伤类住院,在校学生、65岁以上老人按标准给予补偿;其他参合人员下调20%比例进行补偿。
六、各级定点医疗机构的确定
(一)乡镇级(37所):6所中心卫生院、29所乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县卫协会门诊部。
(二)县级(6所):县人民医院、县中医医院、辽宁省蒙医医院、县妇幼保健院、县结核病防治所、县疾控中心传染病房。
(三)市级(14所):市中心医院、阜矿集团总医院、市第二医院(含市妇产医院)、市中医院、市第三医院(原传染病院)、市第四医院(原精神病院)、市第五医院、阜新市公安医院、阜矿集团平安医院、市糖尿病医院、阜新市消防烧伤医院、市中西医结合肿瘤医院、市肛肠医院、阜新市现代医院。
(四)省级(18所):中国医大附属第一医院、盛京医院、第四医院、口腔医院,辽宁中医药大学附属医院、第二医院、第三医院,辽宁省人民医院、肿瘤医院、金秋医院、妇婴医院,中国人民解放军沈阳军区总医院、第二0二医院、四六三医院,大连医科大学附属第一医院、第二医院,辽宁医学院附属第一医院、第三医院。
七、转诊管理
为参合农民就诊便利,在县域内就诊不需要办理转诊手续。
(一)到市级定点医疗机构就诊实行转诊制度。
(二)转诊到市外就医的患者,经过具有转诊资格的市、县定点医疗机构转诊,转诊实施网络备案。转往市外就诊原则上仅限于辽宁省内的省级定点医疗机构。
(三)到省外就医的患者经过具有转诊资格的省级定点医疗机构转诊。
如未按以上转诊管理办法规定到各级定点医疗机构就诊的,新农合和大病保险各段报销比例下调20%。对转诊率超过规定比例的定点医疗机构采取行政和经济处罚,严重的取消其转诊资格。
八、药品、诊疗项目、医用材料补偿范围
(一)新农合基金,专门用于参合人员本人,因自然生病、到定点医疗机构常规诊治、在该定点医疗机构所适用的药品目录和诊疗范围内所发生的医药费用的补偿。
(二)强化新农合“保基本”属性,临床应用基本药物严格执行《辽宁省新型农村合作医疗药物目录(2010年版)》、《2012年版国家基本药物目录》所列药物,严格执行《辽宁省新农合诊疗项目和医疗服务设施范围目录》内的基本医疗项目和低值医用材料。县(二级)以下定点医疗机构执行《国家基本药物目录》、《辽宁省增补基本药物目录》、新农合药品、诊疗目录;二级以上(含二级)定点医疗机构执行城镇基本医保药品、诊疗目录。甲类、乙类药物及项目所发生的费用全部纳入补偿范围、丙类药物及诊疗项目一律不予补偿。未取得技术准入资质的技术服务所涉诊疗项目不纳入补偿范围。卫生材料补偿范围和个人自付比例参照城镇居民基本医保相关规定设置(详见附件2)。
新农合患者经转诊到市级、省级和省外定点医疗机构就诊,补偿范围内卫生材料费占合规住院费用25%以内的,按相应规定报销;超过25%的,按合规住院费用25%计算报销,超出部分自费支付。
(三)定点医疗机构超出诊疗科目的服务项目不纳入补偿范围;县级医疗机构要增加基本药物采购数量,加大基本药物使用比例;乡、村级定点医疗机构未在网上采购基本药物或使用非基本药物的,不纳入补偿范围(备案采购除外)。补偿范围之外的费用,新农合、大病保险均不予报销。
(四)凡工伤、车祸、自杀、酗酒、打架斗殴、违法违规行为等引起的医药费用,镶牙、配镜、外请医生、自购药品、雇救护车、计生手术、住病房高间加收的床费、整容矫形、康复医疗等方面的费用,未取得技术准入资质的技术服务所涉诊疗项目医疗费用,一律不予补偿。
九、补偿方法及报销时限
(一)在县域内定点医疗机构门诊、住院的医药费用以及定点村卫生室的医疗费用,全部实行垫付制。
1.实行垫付的各医疗机构对本月(上月26日—本月25日)诊疗垫付情况,于次月到县新农合管理中心办理补偿审核手续。
2.定点村卫生室实行国家基本药物制度,由乡镇防保站凭原始报销凭证、《村级门诊费用补偿表》,按照《阜蒙县新农合管理中心与各乡镇防保站协议书》中的规定要求,到县新农合管理中心报销。
(二)转诊到省、市医疗机构及未经转诊到各级定点医疗机构的医药费用,不实行垫付制。由本人或其代办人(爱人及子女)负责,凭身份证复印件(患者、代办人)、新农合证、原始收据、诊断书、费用清单及病志复印件,到县新农合管理中心审核大厅办理补偿手续。
(三)对就诊结束或出院后半年内仍不办理补偿手续的,视为自动放弃补偿,不再办理补偿手续。
十、新农合住院间隔
新农合患者两次住院时间间隔(上一次出院时间与本次住院时间)要在15天以上,患者出院后本人新农合账号自动冻结15天。因病情或特殊原因需要再次住院治疗的,由收治的定点医疗机构根据实际情况进行解锁并备案。
十一、大病保险赔付政策
根据《辽宁省新型农村合作医疗大病保险承办协议》,今年大病保险保费筹资水平不低于25元/人,起付线根据2015年阜新市农村居民人均可支配收入确定为11000元/人。个人负担合规医疗费用超过11000元的部分,按照50%的比例进行赔付;超过5万元以上的部分按60%赔付。四类贫困居民大病保险起付线确定为2015年度农村居民人均可支配收入60%,即6600元。四类贫困居民经新农合、大病保险补偿后,符合规定的个人承担费用,民政部门按政策及时给予救助。鼓励探索开展农村参合居民参加第三方责任的意外伤害医疗保险。
十二、加强基金监管,规范诊疗行为
加大定点医疗机构的监管,规范诊疗服务,确保基金安全。加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管,建立健全定点医疗机构的准入和退出制度,实行动态管理和协议管理。对违反新农合管理制度造成不良后果的定点医疗机构要提出警告,做出处罚,直至取消定点医疗机构资格,并追究相关人员责任。要采取有效措施,严格控制人均住院费用过度增长现象,建立定点医疗机构监测评价指标体系,将医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及新农合制度执行情况等纳入定点医疗机构考核范围,奖优罚劣。
(一)2016年继续实行县农业银行大厅外转诊病人即时报销制度,农业银行为参合农民免费办理农行“惠民卡”,市级或市级以上转诊患者通过新农合审核大厅审核报销后,及时把补偿款汇入“惠民卡”中,使参合农民领取报销补偿款更加安全、便捷。
(二)县新农合管理中心对实行垫付制度的县级定点医疗机构,要继续加大监督检查力度。按《阜蒙县新农合管理中心与各级定点医疗机构协议书》中的规定和要求监管处罚。对有令不行,屡禁不止者,视情节取消垫付资格或定点医疗机构资格;情节严重构成犯罪的,将移送司法机关处理。对玩忽职守、弄虚作假、刁难推诿、延扣补偿费用等单位和个人,要按有关法规予以严惩。
(三)要按照医疗卫生体制改革的要求,不断加强医院自身建设和内部管理,切实提高医务人员的诊疗技术和服务水平,完善设备配置并提高设备合理使用率,严格控制药品费用在整个诊疗费用中所占的比例,不得将新农合患者诊疗费用与医护人员工资、奖金挂钩。建立新农合定点医疗机构自律和诚信制度,根据诚信等级调整对定点医疗机构垫付费用支付比例。
(四)要认真做好新农合基金的预算和管理工作,增强基金收支计划性,加强预算约束力,推进基金管理公开透明。积极采取有力措施,防范基金风险,避免出现收不抵支现象。
(五)严格执行新农合三级公示制度,并纳入村务公开内容,进一步完善举报制度,建立信访内容核查、反馈机制,充分发挥社会和舆论监督作用。开展新农合工作人员培训,不断提高业务管理能力。
十三、规范和完善新农合管理工作
(一)加强经办机构管理及服务能力建设。强化岗位培训,规范岗位设置和职责分工,建立健全内部控制制度、稽查制度和违规责任追究制度,坚决堵塞基金漏洞。加强对基金使用的审计和监督,经办机构要主动与卫生监督综合执法等部门密切配合,加强对定点医疗机构日常监管;定期组织定点医疗机构进行培训,认真贯彻新农合相关政策;定期通报定点医疗机构执行新农合政策情况和出现的问题,保障基金安全运行;建立新农合运行情况分析和预警机制,确保新农合制度平稳运行。
(二)县新农合管理中心要提高审核工作效率,及时向定点医疗机构拨付资金,确保定点医疗机构正常运转。要联合相关部门加强对新农合基金使用和管理的检查、审计,加大对乡、村两级门诊和县、乡两级住院及异地就医发生费用的审核力度,对挤占、挪用、骗取、套取新农合基金的行为依法严惩。
(三)继续推进新农合信息平台建设,不断发展、完善平台转诊、审核、查询、统计、报表功能,完善新农合系统对定点医疗机构的新农合业务监管,全面规范新农合定点医疗机构电子处方、电子病志,实行网上审核、系统管控,向规范化、现代化迈进。结合区域卫生信息化建设和发放居民健康卡等工作,进一步加快新农合信息化平台建设。结合实施基本公共卫生服务项目,积极推进新农合医疗证、卡的规范统一工作,建立以新农合和居民电子健康档案为主线的业务平台,实现向“一卡通”的转变。
十四、强化政策宣传,做好信息报送,接受各界监督
新农合经办机构及定点医疗机构要提高认识,将宣传工作纳入重要工作日程,充分利用公益广告、网站、LED屏、报纸、电视、广播、宣传栏、宣传单(册)等媒介,加大新农合调整政策的宣传和普及力度,全面、准确的解读和展示新农合补偿政策,引导广大农民积极参合,提高新农合政策感受度,不断总结经验,树立典型,表彰先进。
县新农合管理中心、各乡镇新农合领导小组要定期向有关部门上报新农合资金的使用情况,同时向广大群众公示,并主动接受审计和监督。举报投诉电话:8822471,咨询电话:8801310。   
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