2018年7月20日早6时，辽宁东欣化工科技有限公司发生一起灼烫事故，造成一人死亡，直接经济损失95万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，受县政府委托，由县安监局、县公安局、县总工会、氟产业开发区相关人员及化工行业专家组成了事故调查组，并邀请县纪律检查委员会监察委员会参与事故调查。调查组通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和防范整改措施。

一、事故发生单位概况

（一）事故发生单位概况

辽宁东欣化工科技有限公司是由中国鹰鹏集团和香港亨威控股有限公司合资组建的一家合资企业，公司位于氟产业开发区，注册资金1.2亿元人民币，占地面积100亩，现有员工120人，法定代表人为吴永刚。公司成立于2011年，于2014年取得安全生产许可证。主要产品为无水氟化氢，总设计生产能力4万吨/年，一期项目产能2万吨/年。2016年取得安全生产标准化三级企业资质。

（二）关键装置简介

目前，该公司只建设一条无水氟化氢生产线。主装置区的设备主要由三部分组成，分别为原料供应、产品精制及尾气吸收处理。精馏塔安装在主装置区，即车间主框架二楼到六楼之间。精馏塔是产品精制过程中的关键设备，其作用就是通过温度调节，把杂质（硫酸和水）与氟化氢分离出来。精馏塔的二楼平台为再沸器，通过热水加温使氟化氢挥发成气态，通过管路至脱气塔，在脱气塔内降温冷凝成液态产品。精馏塔塔底未挥发的残酸通过管路回流到系统重新参与反应。残酸主要成分为氢氟酸。

二、事故发生经过及事故救援情况

2018年7月20日4:50，保机工聂双接操作工宫福军电话，告知位于二楼平台的再沸器下部排酸管堵塞，要求前去疏通。

5：00，聂双至精馏塔二楼平台查看情况后，与另一名保机工聂青宝穿戴好劳动防护用品、携带维修工具返回现场。由操作班班长周延辉指挥两名保机工进行管路疏通工作。疏通过程中，聂青宝站在排酸管西侧进行监护、周延辉（未穿戴劳动防护用品）站在聂青宝右侧约一米处进行指挥、聂双采用蹲姿在排酸管东侧进行疏通操作。周延辉指挥聂双先将南北走向的离平台地面40厘米高的排酸管路视镜段拆掉，聂双使用一根10号铁丝拉捅堵塞处，未达到疏通效果。然后周延辉指挥聂双再将紧邻视镜北侧的再沸器底部的排酸管出口阀门拆掉，并在拆掉阀门的裸露管口处绑上一条塑料袋防止酸液喷溅，塑料袋下方放置半截塑料桶作临时接液容器。聂双用铁丝拉捅了三、四下管路通开后，里面的残酸及污洉沿管口向南喷溅，两名保机工迅速逃离，周延辉躲避不及，部分酸液喷溅至面部及身体右后侧。聂青宝及闻迅赶来的宫福军发现后用盆接自来水向其身体泼洒稀释酸液，同时，周延辉迅速脱掉外衣，跑至二楼平台西北侧喷淋洗眼器处冲洗身体，并让现场宫福军电话通知副总经理曹先进。

6：30，公司副总经理曹先进及安环部经理应荣新赶至现场，紧急安排车辆将其送往阜新市矿务局总医院急救。至矿总院后，医院建议转至市烧伤医院，到市烧伤医院进行了初步的急诊处置后，建议转往沈阳医大。至沈阳医大一院后，医院又让转至解放军202医院。

15：05，周延辉在解放军202医院经抢救无效死亡。

事故发生后，市、县、氟产业开发区领导及省、市、县、氟产业开发区安监部门相关人员立即赶赴现场，了解事故发生经过及伤者就医情况，并要求企业切实做好家属安抚及善后处置工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成1人死亡，直接经济损失95万元。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

操作班班长周延辉违反公司管理规定，在管路存在残酸的情况下，违章指挥保机工拆卸再沸器底部排酸管阀门，残酸喷溅，致其被氟化氢灼烫不治身亡，是该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、操作班班长周延辉违反安全管理规定，在维修作业现场可能接触到毒害物料的情况下，未穿戴个人劳动防护用品。

2、辽宁东欣化工科技有限公司安全管理规章制度、岗位责任制不健全。保机工夜班在本班班长不在岗的情况下由谁领导未以制度形式加以明确，员工安全职责不明晰。

3、安全巡检、隐患排查工作不到位，带班领导及安全管理部门未能及时发现、及时制止“三违”作业行为。

4、岗位安全操作规程落实不到位。操作班班长未按作业指导书要求处置生产过程中遇到的突发状况，越权指挥保机工违章作业。

5、安全教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄。安全教育培训工作流于形式，员工整体安全意识不强，不具备本岗位安全操作技能。

（三）事故性质

    经事故调查组认定，这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）对事故责任人的处理建议

1、周延辉，辽宁东欣化工科技有限公司操作班班长。违反检维修作业规程及公司管理规定，越权、违章指挥检维修作业，导致事故发生，在该起事故中负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，不予再追究其责任。

2、聂双，辽宁东欣化工科技有限公司保机工，在维修作业前，未对现场情况进行全面的安全确认，违章作业。在该起事故中负有责任。按《安全生产法》第一百零四条规定，建议企业给予批评教育，依照企业内部有关规章制度给予处分。

3、聂青宝，辽宁东欣化工科技有限公司保机工，在维修作业前，未对现场情况进行全面的安全确认，违章作业。在该起事故中负有责任，按《安全生产法》第一百零四条规定，建议企业给予批评教育，依照企业内部有关规章制度给予处分。

4、冯晓军，辽宁东欣化工科技有限公司生产课课长，负责生产过程的风险管控和隐患排查治理工作。未认真履行管理职责，未及时发现和制止员工违规行为，在该起事故中负有重要责任。建议企业给予批评教育，依照企业内部有关规章制度给予处分。

5、应荣新，辽宁东欣化工科技有限公司安环部经理，负责企业现场安全管理工作。在组织本单位安全生产教育和培训、拟定安全生产规章制度、操作规程等过程中，未认真履行职责，对生产现场的安全管理不到位、未及时排查并消除事故隐患，在该起事故中负有重要责任。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第一项、第二项、第五项，依据《安全生产法》第九十四条第三项之规定，建议给予行政罚款1.2万元。

6、曹先进，辽宁东欣化工科技有限公司副总经理，分管安全工作。在组织或参与本单位安全生产教育和培训、拟订安全生产规章制度、操作规程等过程中，未认真履行职责，未认真检查本单位安全生产状况，未及时发现并纠正违章行为，在该起事故中负有重要领导责任。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第一项、第五项、第六项，依据《安全生产法》第九十四条第三项之规定，建议给予行政罚款1万元。

7、俞思建，辽宁东欣化工科技有限公司总经理，负责公司全面工作。本单位安全生产规章制度不健全，安全操作规程存在缺陷，安全生产教育和培训工作落实不到位，督促检查本单位安全生产工作不到位，在该起事故中负主要领导责任。其行为违反了《安全生产法》第十八条第一项、第二项、第三项、第五项，依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议给予行政罚款6.9万元（2017年收入的30%）。

（二）对事故责任单位的处理建议

辽宁东欣化工科技有限公司，企业安全生产主体责任落实不到位，安全生产规章制度、安全操作规程不健全，对从业人员安全教育培训不到位，对生产现场安全管理不到位，岗位责任制对岗位责任人员、责任范围和考核标准等内容不明晰，是该起事故主要责任单位。其行为违反了《安全生产法》第二十五条、第三十八条、第四十三条，依据《安全生产法》第一百零九条之规定，建议给予行政罚款23万元。

 六、事故防范和整改措施

（一）严格落实企业安全生产主体责任。按照法律法规的要求，建立健全本单位的安全生产责任制及各项安全生产规章制度，严格履行安全生产管理职责，防止出现规章制度执行不到位，安全管理不到位等问题，切实将企业安全生产主体责任落到实处。

（二）加强安全管理规章制度的执行力度。要对事故中暴露出的操作规程执行不到位、隐患排查不到位等问题，认真组织开展安全生产隐患大排查，从建立健全各项规章制度入手，提高各项规章制度的执行力度，有针对性的采取防范措施强化执行力，严格履行安全生产职责，举一反三，防止类似事故的发生。

（三）加强检维修等特殊作业过程的安全管理。作业前进行全面的风险辨识，明确作业过程可能出现的所有危险因素，实行严格的特殊作业管理制度，提高员工的安全意识及安全操作技能。作业过程中加强现场安全管理，严格执行安全操作规程及相关的作业管理规定，杜绝习惯性违章、冒险作业等“三违”现象的发生。

（四）加强安全生产教育和培训。加强对从业人员的安全生产相关法律法规、安全操作技能及典型事故案例的教育和培训，加强对员工遵章守纪的教育，牢固树立安全发展的理念。建议该公司在停产整顿期间进行一次全员安全生产教育培训，以此次事故为反面教材，切实提高从业人员的安全意识。

（五）充分考虑技术报告中专家组建议，优化设备选型。组织设计单位及企业设备、安全、技术等相关部门论证，能否加粗与再沸器底部相连接的管路及弯头内径，以保障残酸、残渣顺利通过，减少阻塞现象，从根本上消除事故隐患。

辽宁东欣化工科技有限公司

                         “7.20”一般灼烫事故调查组

                              2018年8月7日