市医疗保障事务服务中心，各县（区）医疗保障局（医保经办机构）、财政局、卫生健康局、税务局：

    现将《阜新市城乡居民基本医疗保险实施细则》印发给你们，请结合实际，认真参照执行。

阜新市医疗保障局                阜新市财政局

阜新市卫生健康委员会        国家税务总局阜新市税务局

2019年12月18日

阜新市城乡居民基本医疗保险实施细则

第一章   总  则

第一条  为贯彻落实《阜新市人民政府关于印发阜新市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（阜政发〔2019〕18号），制定本实施细则。

第二条  城乡居民基本医疗保险制度（以下简称城乡居民医保）覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民和城镇非从业居民。具体包括下列各类人员：

（一）农村居民；

（二）具有本市城镇户籍的婴幼儿、未成年非在校城镇居民和本市范围内的普通高等院校、中小学（包括职业高中、中专、技校、特殊教育学校）就读的在校学生；

（三）具有本市户籍，年龄超过18周岁未参加城镇职工基本医疗保险的下列非从业城镇居民：最低生活保障家庭成员（以下简称“低保对象”）、特困人员（包括“城市三无人员”和“农村五保供养对象”）、孤儿、低收入对象、建档立卡贫困人口、重度残疾人员（二级以上残疾人员）。

（四）具有本市城镇户籍男满60周岁、女满50周岁以上的城镇非从业居民。

（五）具有本市户籍,因企业确有特殊困难未参加城镇职工基本医疗保险的低保对象、特困人员。

（六）取得本市居住证的外来非从业人员。

第二章  缴费标准

第三条  城乡居民医保按自然年度缴纳保费，缴费标准由财政和医保部门根据上级要求，结合本地实际情况适时调整，并向社会公布。2020年城乡居民政府补助标准不低于550元每人每年，遇国家政策调整按国家规定标准执行。城乡参保居民只缴纳个人部分的基本医疗保险费，2020年城乡居民个人缴费标准为280元，属于建档立卡贫困人口、城乡低保对象、特困人员、孤儿、重度残疾人的，个人缴纳部分由各级财政全额资助。属于低收入家庭成员的，个人缴纳部分由各级财政资助50%。

第四条  城乡居民在参加基本医疗保险的同时，享受城乡居民大病保险。城乡居民大病保险所需资金每年从城乡居民医保基金划拨，具体额度由财政和医保部门根据国家、省有关政策要求，结合本地实际情况适时调整，并向社会公布。

第三章  参保办法

第五条  参保居民一次性缴纳基本医疗保险费后，享受相应的基本医保待遇。每年9月1日至12月31日为缴纳下一年度保费的预缴期（以下简称“正常参保期”），在正常参保期参保缴费人员，其医疗保险待遇享受期为次年的1月1日至12月31日。

新入学学生可在入学后办理当年度参保手续，缴纳16个月（即当年9月1日至次年12月31日）的基本医疗保险费，其医疗保险待遇享受期为当年9月1日至次年12月31日。

第六条  城镇居民持居民户口簿、身份证或居住证在户籍所在地或常住地街道、社区办理城乡居民医保参保手续；农村居民持居民户口簿、身份证或居住证原则上以户为单位在户籍所在地或常住地乡镇、村办理城乡居民医保参保手续；城镇各级各类在校学生以就读学校为单位，由学校统一组织办理参保手续；持居住证在阜新辖区内参加城乡居民医保参保人员本人应出具未在其他地区参加基本医疗保险承诺书。参保居民进入医疗保险待遇享受期的，个人缴纳的医疗保险费不予退还；参保居民在医疗保险待遇等待期内死亡的可以在一年内申请退还个人缴纳的当年医疗保险费。

第七条  城乡参保居民个人或家庭信息变更时，由参保人员提供相关证明材料到参保社区、乡村、学校进行变更申报，医保经办机构根据社区、乡村、学校提供的相关证明材料，对参保居民基础数据进行变更。参保居民身份发生变更的，本参保年度的缴费标准不予调整。

第八条  新认定的我市建档立卡贫困人口、城乡低保对象、特困人员在办理参保手续后，即可享受基本医疗保险待遇。

新生儿参加城乡居民医保按照辽宁省医疗保障局《关于做好新生儿参加城乡居民医疗保险有关工作的通知》（辽医保〔2019〕35号）有关规定执行。

第九条  城乡居民正常参保期未办理参保缴费手续，于次年6月30日内参保缴费的，自缴费到账后开始享受医疗保险待遇；次年7月1日后参保缴费的，自缴费到账后30日起享受医疗保险待遇，下列情况除外：

（一）新生儿自出生之日起3个月内办理参保手续并缴费的，从出生之日起享受城乡居民医疗保险待遇；自出生之日起满3个月以后办理当年参保手续并缴费的,从缴费到账次日起至当年12月31日止享受医疗保险待遇。

（二）农民工因劳动关系终（中）止导致城镇职工医保终（中）断或城乡居民跨统筹地区转移，选择参加城乡居民医保的，从缴费到账后享受医疗保险待遇。已参加城乡居民医保，发生转入城镇职工基本医疗保险、移居境外、参军、升学（非本地大学）、户籍迁出及死亡等情况，城乡居民医疗保险待遇自行终止。

（三）等待期不跨参保年度，等待期内发生的医疗费用不予支付。

（四）建档立卡贫困人口、城乡低保对象、特困人员、孤儿、低收入家庭成员、重度残疾人等贫困人口参保手续办理完毕之日起享受医疗保险待遇。

第四章  基本医疗保险待遇

第十条 城乡居民医保基金主要用于支付参保居民符合基本医疗保险政策范围内的门诊和住院医疗费（起付标准以上，最高限额以内部分），基金最高支付限额8万元/年，门诊医疗费用和住院医疗费用的支付合并计算。

第十一条  城乡居民医保参保人员实行门诊统筹，所需资金从城乡居民基本医疗保险基金列支。 基本门诊统筹基金支付范围为基层医疗单位（村卫生室、社区服务站、大中专院校定点医疗机构）发生的门诊合规医疗费用；普通门诊统筹基金支付范围限于乡镇卫生院、社区卫生服务中心、大中专院校定点医疗机构和二级以上（含二级）中（蒙）医医院、综合医院儿科门诊的合规医疗费用。

第十二条  参保居民在基层医疗单位发生的门诊合规医疗费用统筹基金按80%比例支付，年度最高支付限额40元（包括村卫生室符合政策规定的一般诊疗费）；参保居民在乡镇卫生院、社区卫生服务中心、大中专院校定点医疗机构和综合医院儿科门诊发生的门诊合规医疗费用，起付标准20元/年，统筹基金按50%比例支付，在二级以上（含二级）中（蒙）医医院发生的门诊合规医疗费用统筹基金按25%比例支付。统筹基金门诊单次支付限额180元，年度最高支付限额360元。医保扶贫对象在承担医保扶贫门诊医疗的签约县级医院可享受普通门诊待遇，发生的门诊合规医疗费用统筹基金按25%比例支付。

第十三条  参保居民享受特殊病种门诊的医疗保险待遇， 城乡居民特殊病门诊分为慢性病门诊和大病门诊。

（一）慢性病门诊病种包括：1.糖尿病伴有严重并发症；2.慢性肝炎肝功能明显改变或肝硬化；3.慢性肾功能不全(氮质血症期)；4.心功能不全(心衰Ⅱ°以上)；5.肺结核活动期；6.帕金森氏综合症；7.系统性红斑狼疮；8.心脏介入、搭桥术后抗凝治疗；9.精神病；10.脑出血留有严重后遗症；11.脑血栓、脑梗塞留有严重后遗症；12.冠心病(陈旧性心梗、心绞痛)；13.艾滋病；14.脑支架、肾支架；15.原发性血小板减少症；16.银屑病；17.白塞氏病；18.重症肌无力；19.多发性硬化症；20.儿童先天性心脏病；21.甲状腺功能亢进；22.甲状腺功能低下；23.高血压Ⅲ期；24.丙型肝炎(抗病毒治疗)；25.类风湿性关节炎及强直性脊柱炎；26.慢性阻塞性肺气肿；27.布鲁氏杆菌病。

（二）大病门诊病种包括：1.恶性肿瘤放疗、化疗；2.尿毒症透析治疗；3.器官移植术后抗排斥治疗；4.慢性再生障碍性贫血；5.血友病。

参保居民在慢性病定点医疗机构发生的慢性病门诊合规医疗费用，起付标准30元/月，统筹基金支付比例50%，月支付限额及标准见附件1；在大病定点医疗机构发生的大病门诊合规医疗费用，起付标准按年度内就诊最高类别医疗机构标准计算一次，结算办法按照住院待遇标准执行。

第十四条  特殊病种门诊待遇实行准入制度，具体管理办法另行制定。

第十五条  参保居民在定点医疗机构所发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费，在起付标准以上、最高支付限额以下部分（合规医疗费用）统筹基金按比例支付。

（一）成年参保居民在乡镇卫生院、一级、二级、三级医疗机构住院起付标准分别为200元、300元、500元、800元；未成年居民和大学生在一级（含乡镇卫生院）、二级、三级医疗机构住院起付标准分别为100元、200元、400元。统筹区域内由低级医疗机构转往高级医疗机构起付标准按高级别医疗机构起付标准补足差额。参保居民患精神病、传染性疾病，在定点专科医院住院，免收起付标准。经批准转外就医、急诊急救起付标准成年居民为2000元、未成年居民和大学生为1000元。

（二）成年参保居民在一级医疗机构（含乡镇卫生院）发生的合规医疗费用，统筹基金按80%比例支付；在二级医疗机构发生的合规医疗费用，统筹基金按75%比例支付；在三级医疗机构发生的合规医疗费用， 0-8000元部分，统筹基金按50%比例支付，8000元以上部分，统筹基金按70%比例支付；经批准转外就医、急诊急救的合规医疗费用，统筹基金按45%比例支付，非经转诊的支付比例下调20%。

（三）未成年参保居民和大学生在一级医疗机构（含乡镇卫生院）发生的合规医疗费用，统筹基金按85%比例支付；在二级医疗机构发生的合规医疗费用，统筹基金按80%比例支付；在三级医疗机构发生的合规医疗费用，统筹基金按75%比例支付；经批准转外就医、急诊急救的合规医疗费用，统筹基金按55%比例支付，非经转诊的支付比例下调20%。

（四）非辖区内户籍的大学生法定假日、寒暑假、休学期间在户籍地或实习期间在实习地因住院发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用执行参保地支付标准。

（五）参保居民结算年度内在定点医疗机构发生的恶性肿瘤放疗化疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、慢性再生障碍性贫血、血友病住院合规医疗费用，起付标准按年度内就诊最高类别医疗机构标准计算一次。

第十六条  参保居民在市域内非定点医院因急诊急救住院，所发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费用，基金按住院医疗费规定给予支付；因急诊急救在市域外医院住院，所发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费，基金按转诊到市域外医院住院医疗费规定给予支付。

第十七条  城乡居民医保基金支付范围，按照辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险规定的药品目录、诊疗项目、服务设施范围和支付标准执行。参保人员高值药品用药办法参照《关于执行2017年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录有关问题的通知》（阜人社〔2017〕313号）执行。一次性卫生材料支付范围及标准参照附件2。

第十八条  参保居民异地安置就医管理按照《辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法》有关规定执行。

第十九条  城乡居民医保女性参保居民在待遇期内，因生育分娩在定点医疗机构发生的住院合规医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围。

第二十条  有下列情形之一的，发生的医疗费城乡居民医保基金不予支付：

（一）在境外就医的（含港澳台地区）；

（二）应当从工伤保险基金中支付的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）应当由第三人负担的；

（五）因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自伤自残（精神疾病患者除外）发生的；

（六）毒品、麻醉药品成瘾症、戒毒、戒烟等发生的；

（七）不符合国家和省、市有关城乡居民基本医疗保险支付范围规定的费用。

第五章  大病保险待遇

第二十一条  城乡居民大病保险起付线按照上一年度全市城乡居民人均可支配收入的50%确定。建档立卡贫困人口、孤儿、特困人员、城乡低保对象、低收入家庭成员等贫困人口大病保险起付线降低50%。大病保险起付线根据国家、省有关规定和我市城乡居民收入变化情况进行动态调整。

第二十二条  参保居民发生的医疗费用经城乡居民医保报销后，自付的合规医疗费用（城乡居民医保政策范围内发生的自付费用）年度累计超过大病起付线以上的部分，补偿标准为： 0-5（含5万）万元部分按60%比例支付、5-10（含10万）万元部分按65%比例支付、10万以上部分按70%比例支付，不设封顶线。建档立卡贫困人口、孤儿、特困人员、城乡低保对象、低收入家庭成员等贫困群体大病保险支付例统一为70%。

第二十三条  参保居民患儿童苯丙酮尿症发生的合规医疗费用纳入大病保险支付范围,具体支付办法按照《关于做好儿童苯丙酮尿症医疗保障工作的指导意见》（辽医保发〔2019〕13号）有关规定执行。其他特殊病种支付办法按省医保部门有关规定执行。

第六章　就医管理

第二十四条  参保居民需持本人社会保障卡就医。因丢失、急诊等原因，未能提供社会保障卡的，应向定点医院说明情况，并在3个工作日内补办、补交。

第二十五条  市辖区参保居民经市转出医院批准，可转往市外更高医疗技术水平的医疗机构就医；两县转出医院应优先为参保居民选择本市更高医疗技术水平的定点医疗机构就医，确因病情严重和地域情况需要也可直接转往市外更高医疗技术水平的医疗机构就医。

第二十六条  参保居民突发急危重等危及生命的疾病，在参保所属区外医疗机构或非定点医疗机构的就医的，可申请急诊急救鉴定，经鉴定合格的医保范围内合规医疗费用可按转外就医相关规定支付，经鉴定不符合急诊急救范围的，按非经转诊转外就医规定支付。

第七章　医疗服务管理

第二十七条  承担城乡居民医保服务的医疗机构须取得定点资格。按照先纳入后规范的原则，将全市原城镇居民医保和新农合定点医疗机构，整体纳入城乡居民医保协议管理范围，实行医保协议管理。医疗保险经办机构按照准入评估办法确定新申请承担城乡居民医保服务的医疗机构定点资格与服务范围，具体办法另行制定。

第二十八条  建立健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商和风险分担机制，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

第二十九条  参保居民持社会保障卡或身份证到定点医疗机构就医，与定点医疗机构直接结算个人承担的医疗费用。

第三十条  城乡居民医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的结算办法另行制定。

第八章  基金管理和监督

第三十一条  城乡居民医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行社会保险基金财政专户管理。

第三十二条  城乡居民医疗保险基金执行国家统一的社会保险基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。强化预决算管理，提高基金使用效率。

第三十三条  市本级、各县（区）根据年度参保人数、筹资标准及累计结余情况编制年度基金收入预算；根据疾病发生情况、历年门诊、住院次均费用及相关医保支付政策编制基金支出预算。市本级、各县（区）严格执行经批复的城乡医保基金收入、支出预算。

第三十四条  建立健全基金运行风险预警机制，对基金运行实行动态分析和监控。加强基金监督，严格规范基金支出，确保基金安全。

第三十五条  定点医疗机构不执行城乡居民基本医疗保险有关规定或违反协议规定的，医疗保险经办机构要按照协议规定，根据违约情节的轻重，相应采取拒付费用、暂停结算、限期整改、终止协议等措施。情节较重或多次违约的，经办机构可直接约谈，责令改正；情节严重、主观故意性强且造成医疗保险基金损失的，经办机构可按照协议规定暂停或取消其服务资格。出现违法行为或造成医疗保险基金损失的，医疗保险经办机构除追回损失外，并按规定提请医疗保障行政部门予以行政处罚,涉嫌违法犯罪的移交公安机关处理。

第三十六条  定点医疗机构在提供医疗服务行为时出现违法行为或造成医疗保险基金损失的，医疗保险经办机构除追回损失外，应按规定移交相关部门进行处理。

第三十七条  参保居民必须自觉遵守城乡居民医保有关规定，不得将社会保障卡转借他人就医，不得伪造、涂改医疗文书及收费单据等。利用上述手段套取居民医保基金的，经查实，追回套取的基金。触犯法律的，移交司法机关依法处理。

第九章  附则

第三十八条  本细则由市医疗保障局负责解释。

第三十九条  本细则自2020年1月1日起施行。原城镇居民和新农合现行与本细则规定不符的政策，以本细则为准。国家和省另有规定的，从其规定。

    附件：

    1、阜新市城乡居民医疗保险规定病种门诊医疗慢性病认定标准及待遇情况.pdf

    2、一次性医用材料自付比例标准.pdf