2020年1月10日16:20分，阜蒙县源磷矿业有限公司发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失152.42万元。

1月11日，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）,由县应急局、县纪委监委、县公安局、县总工会和专家共同组成事故调查组。调查组通过现场勘察、查阅相关资料、调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员、责任单位的处理意见和防范整改措施的建议，现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

阜新蒙古族自治县源磷矿业有限公司位于阜新蒙古族自治县王府镇八家子村。成立于2012年，法定代表人孙立华（实际控制人为杜井田）。该公司现有一个采矿场，一个选矿车间、一座尾矿库。现有固定资产2.6亿元，职工210余人。

破碎工艺：矿石从上料口进入第一台颚式破碎机，破碎后到1号转载皮带（皮带宽度1米），运到第2台圆锥破碎机（2200型）破碎后，经2号转载皮带，运到第3台圆锥破碎机破碎后，落到3号转载皮带（短皮带，7米长）然后运到4号转载皮带（倾角16度，皮带运行速度每秒1米），运送到上部的振动筛后进入细料仓。

二、事故发生经过、事故救援和事故上报情况　

（一）事故经过 

2019年11月由于该公司采矿证到期，处于停产状态。停产期间，选矿车间对破碎系统进行技术改造，增加一台单缸圆锥破碎装置。在对该设备调试过程中发生事故。

2020年1月10日选矿车间进行设备调试。当天运转班出勤 7 人，班前由班长牟会福布置工作。安排3个人分别看守1号、2号、4号皮带（死者王焕山负责看守4号皮带）。大约13：20分班长牟会福在巡查作业情况时发现在4号皮带机尾处有一人头朝西，脸朝下趴在正在运转中的皮带上，左脚在皮带架里侧，右脚在皮带架外侧（事故现场的皮带机尾部安全防护装置已被拆除）。看到此情况牟会福立即拉下皮带机的急停开关，皮带停止运转，见皮带机尾轮处绞住一人，他自己无法施救，立即逐级上报。

（二）事故救援 

13:25分副总经理杜井秀接到报告赶到现场后，发现王焕山被绞在皮带与尾轮之间。指挥相继赶来的救援人员，找来刀具，把皮带切断，14:25分救援人员将王焕山抬出，救出后发现伤者已无生命迹象。

（三）事故上报情况

1月11日7：00左右副总经理杜井秀向企业法定代表人孙立华报告，孙立华接到报告后立即向企业实际控制人杜井田报告，杜井田要求杜井秀按照规定向相关部门报告。

1月11日15:20分，副总经理杜井秀将事故信息上报至县应急管理局。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故共造成1人死亡，直接经济损失152.42万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因                          

王焕山在皮带运行时违章跨越皮带，被卷入皮带机尾轮，造成死亡。

      （二）间接原因

1.源磷矿业公司，隐患排查治理不到位，未能及时发现皮带机尾部安全防护装置被违章拆除。

2.源磷矿业公司，规章制度不健全，皮带岗位安全操作规程不规范。

3.源磷矿业公司，教育培训不到位，未按照相关规定开展安全教育培训。

4.王府镇人民政府，对企业安全监管不到位。

      （三）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般生产安全责任迟报事故。

    五、对事故相关责任者及事故责任单位的处理建议

   （一）对事故责任人的处理建议 

1.王焕山，阜蒙县源磷矿业有限公司皮带工。违章作业，在皮带运行时跨越皮带。在该起事故中负有主要责任。鉴于其已死亡，建议免于追究责任。

2.谢海龙，阜蒙县源磷矿业有限公司主任，负责车间综合管理工作。对员工安全教育不到位，未及时消除事故隐患，在事故中负有责任。建议按公司安全管理相关制度给予辞退。

3.张凤利，阜蒙县源磷矿业有限公司安保部长，负责企业安全管理工作。未严格履行安全管理职责，未认真组织或者参与本单位安全生产教育和培训，未及时制止违章作业的行为，在该起事故中负重要责任。其行为违反了《矿山安全法》第二十六条，依据《矿山安全法实施条例》第五十二条第一款之规定，建议给予行政罚款7000元。

4.杜井秀，阜蒙县源磷矿业有限公司副总经理，负责企业安全管理和行政工作。未严格履行安全管理职责，未认真组织或者参与本单位安全生产教育和培训，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识，未按时上报事故信息。在事故中负有领导责任，其行为违反了《矿山安全法》第二十六条，依据《矿山安全法实施条例》第五十二条第五款之规定，建议给予行政罚款1万元。

5.杜井田，阜蒙县源磷矿业有限公司实际控制人，未认真组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未及时消除生产安全事故隐患，未及时报告生产安全事故。在该起事故中负有主要领导责任，其行为违反了《安全生产法》第十八条，依据《安全生产法》第一百零六条第一款之规定，建议给予行政罚款2.52万元（上一年年收入3.6万元，处上一年年收入70%罚款）。

6.李绍雷，王府镇人民政府副镇长，分管安全生产工作。对企业安全监管不到位。在该起事故中负有责任，建议给予诫勉谈话。

（二）对事故责任单位的处理建议

阜蒙县源磷矿业有限公司，未认真落实企业安全生产主体责任，未认真组织安全生产教育和培训，未教育从业人员严格执行本单位安全操作规程，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，在该起事故负重要责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条、第三十八条、第四十一条，依据《安全生产法》第一百零九条之规定，建议给予行政罚款26万元。

六、事故防范和整改措施

（一）完善安全生产规章制度

源磷矿业要按照《安全生产法》及相关法律法规要求，建立、健全本单位安全生产规章制度，防止出现规章制度不健全、安全管理不到位。

（二）加强安全生产教育和培训 

源磷矿业要开展全员安全生产教育和培训。一要对主要负责人和安全管理人员进行事故上报相关知识培训，使其掌握事故上报的内容和时限等知识。二要开展规章制度、操作规程等专项教育培训，增强员工的安全生产意识，提高安全操作技能，牢固树立安全发展的理念。

（三）认真开展安全生产隐患排查治理工作

源磷矿业要抓好生产过程中的安全管理工作，做好动态生产过程的隐患查找、消除工作，杜绝“三违作业”。

（四）严格履行属地监管职责

王府镇人民政府要加强对辖区内各企业安全监管工作，督促企业落实主体责任。