2021年5月15日21时25分左右，阜新宇泽化工有限公司一车间发生一起爆炸事故，未造成人员伤亡，直接经济损失为92万元。

事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）（国家安全生产监管总局令第13号）等法律法规，受县政府委托，由县应急局、县公安局、县总工会、县纪委监委、县消防大队及相关专家组成了事故调查组。调查组通过现场勘察、查阅资料、调取电子数据、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范整改措施建议。

一、基本情况

（一）事故单位情况

阜新宇泽化工有限公司位于阜蒙县伊吗图镇（阜新氟化工产业基地），2011年5月成立，企业类型为有限责任公司，法定代表人李文君，经营范围为医药中间体生产（不含危险化学品）；经营货物及技术进出口。是一个以研发、生产、销售含氟化工产品为主的私营企业，生产产品为2-氯-4-氟甲苯。

阜新宇泽化工有限公司于2021年3月3日取得危险化学品安全使用许可证，证号：辽阜危化使字〔2019〕000001号，有限期至 2022 年 11 月 24 日。取证品种为氟化氢。

该公司涉及的重点监管的危险化学品为氟化氢、氢氟酸；生产过程中涉及的重点监管的危险化工工艺为重氮化、氟化工艺；一车间构成二级危险化学品重大危险源。

（二）事故设备简介

事故设备为位于一车间二楼西侧的10#反应釜。该反应釜为碳钢材质，容积3000L,常压设备。

（三）生产工艺简介

2-氯-4-氟甲苯生产工艺流程为：成盐—重氮化—热解法。即以 2- 氯-4-氨基甲苯为起始原料，经成盐、重氮化、热解、中和、水汽蒸馏、精馏得 2-氯-4-氟甲苯。

1.成盐：将投料釜降温到0℃后，将氟化氢加入釜中，在釜温 2～ 10℃时滴加 2-氯-4-氨基甲苯，加完后釜温 10～12℃保持 2～3 小时。

2.重氮化；釜温至-5℃时搅拌均匀、缓慢加入亚硝酸钠，釜温达到-2℃时停止，不小于 8 个小时，加完后釜温在 0℃保持 2 小时。

3.热解：分五段升温热解至反应结束。一段（0℃～20℃）2 小时；二段（20℃～35℃）半小时；三段（36℃～55℃）一小时；四段（55℃～73℃）半小时；五段 70℃保持 2 小时， 降温至 20℃静止 2 小时。分酸：将静止之后的物料下部剩余的氟化氢分出，主要含有氢氟酸及副产物等，导入回收釜中蒸馏回收。氟化氢回收套用：用硫酸作母液进行解析，将反应过程中产生的水吸收，然后进行蒸馏，将蒸馏出的氟化氢冷凝后再次套用。

4.中和：将氟化釜中的有机相导入中和釜，用片碱溶液进行中和，调节PH值7-8。

5.水汽蒸馏：将中和好的物料导入水汽蒸馏釜，进行水汽蒸馏，得2-氯-4-氟甲苯粗品。

6.精馏：将粗品2-氯-4-氟甲苯导入精馏釜中进行精馏得正品2-氯-4-氟甲苯。

事故发生时，10#反应釜反应进程进展至重氮化阶段。

二、事故发生经过及现场救援情况

5月15日14时多，仪表工殷孝苹发现10#反应釜加入亚硝酸钠后温度不升高，随即向班长张广余及车间主任闫树国报告该情况。闫树国命令停止向10#反应釜加入亚硝酸钠，并与张广余在现场观察10#反应釜情况。约1小时后，向10#釜又加入一斗亚硝酸钠观察情况，加完后温度仍然无变化，即决定不再向10#反应釜投料。

当日16时30分交接班，车间主任闫树国和白班班长张广余告知接班班长白良10#反应釜加亚硝酸钠不升温情况，10#反应釜继续停止投料，闫树国下班。晚8点左右，闫树国从家里返回车间，与当班班长白良一起将反应进程与10#反应釜相同的1#反应釜釜盖打开，与10#釜进行液面高度对比。发现10#釜液面比1#釜低约300mm，闫树国判断氟化氢投入量不足，少约300kg。于是指挥白良向10#反应釜补加氟化氢200kg至300kg。21时左右，白良用计量罐量取大约300kg氟化氢，采取滴加的方式向10#反应釜补加氟化氢。

当日21时30分左右，仪表工李杰去卫生间，白良在仪表室观察釜温，突然发现10#反应釜冒黄烟，并伴有“滋滋”的响声，几秒钟后冒出红烟，随即呼喊亚硝岗操作工徐佳福快跑。两人通过与仪表室相连的外跨楼梯向外逃生，徐佳福跑至二楼通往一楼的楼梯中段处，10#反应釜发生爆炸，白良从二楼栏杆跃至一楼地面。

安环部长吴建新在门卫附近听到爆炸声后，迅速跑向车间，同时拨打119火警电话。随后清点人数，确认所有人员均已安全撤出。约6-7分钟，伊吗图政府专职消防救援站赶到，展开灭火工作。火情于16日凌晨1时完全熄灭。

三、事故造成的人员伤亡情况

此次事故未造成人员伤亡，直接经济损失92万元。

四、事故发生的原因及性质

（一）事故直接原因

1.车间主任发现反应釜中氟化氢量不足，未按照操作规程将反应中止,妥善处理釜中物料，而是未按加料顺序，指示班长向反应釜中补加氟化氢，导致反应釜内反应失控，未反应的亚硝酸钠及生成的重氮化合物分解引发反应导致爆炸。

2.异常工况下处置方法不当，应该有技术操作文件支撑。

（二）事故间接原因

1.安全教育不到位，从操作工、班长到车间主任均对原料的危险特性及反应过程的工艺原理、危险性认识不足，贯彻执行岗位安全操作规程不到位。

2.原料计量设备不完善，底端存在不可视空间，管路经常发生堵塞。

3.企业安全管理混乱，员工安全意识淡漠、安全技能欠缺。从电脑记录数据的温度曲线及询问当班工人得知，在白班加入氨基物（2-氯-4-氨基甲苯）时温度就已出现异常，但没有引起操作工重视，既没及时上报，也没有采取正确的补救措施。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议①

1.李文君，阜新宇泽化工有限公司总经理，企业实际主要负责人，负责公司全面工作。安全责任制度落实、管理、督促不到位，各管理岗位职责不清，导致发生异常工况车间人员擅自处置；未认真履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患,负事故管理责任。其行为违反了《安全生产法》第十八条第五项之规定，依据《安全生产法》第九十二条第一项，建议给予上一年收入30%的罚款。                                                 

备注：①依照《生产安全事故罚款处罚规定》（国家安全生产监督管理总局13号令）第十四条规定：“事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10以下重伤（包括急性工业中毒，下同），或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的”。该企业伤亡人数、经济损失均不符合事故单位处罚标准。

2.吴建新，阜新宇泽化工有限公司安环部部长，负责公司安全生产管理工作。在组织本单位安全生产教育培训过程中未认真履行职责，未及时排查生产安全事故隐患，在此次事故中负主要管理责任，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二项、第五项之规定，依据《安全生产法》第九十三条，建议暂停其安全生产管理人员资格两个月。

3.闫树国，阜新宇泽化工有限公司一车间主任，负责一车间全面工作。不具备本职工作所需的安全生产知识和管理能力，不了解生产工艺，发现原料氟化氢投入量不足，未按公司规定向公司技术部门、安全管理部门汇报，未采取正确的处置方法，违章指挥从业人员擅自向反应釜内补加氟化氢，造成反应失控，引发事故，为此次事故直接责任人。其行为违反了《安全生产法》第五十四条之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第二项，建议给予行政罚款0.5万元，并调离车间管理岗位。

4.对相关监管人员责任追究及处分相关证据材料和收集，由纪检监察部门另行调查处理。

六、事故防范和整改措施

1.安全制度及责任落实要有可操作性，防止责任悬空、制度虚设。要制定并落实巡回检查制度，使带班领导、值班人员真正动起来、管起来。要结合事故原因，制定从加料前、加料中、加料后全过程确认制度。要严格执行事故隐患双报告制度，员工发现问题在报告班组长同时要向公司领导层进行汇报。要严格执行化工设备检修制度，按时检维修设备，确保设备处于安全状态运行。

    2.事故后企业车间现状发生改变，须按照原安全设计要求恢复，同时对维修和车间现状进行安全评价。针对事故原因，要针对投料，压力，温控等安全设施重新进行自动化设计和安装。

    3.企业要根据本企业实际情况，在满足消防设施设计的前提下，增加悬挂式灭火器（B、C类消防器材），并定期检测更换。

4.员工要进行岗前危险化学品危险特性培训，掌握本岗位可能发生的爆炸及中毒危险预防及自救技能。

5.园区管委会要本着一厂出事故万厂受教育原则，对此次事故进行全区通报，吸取事故教训，举一反三，对园区所有企业在岗位责任落实、事故隐患双报告、岗前风险告知、安全培训，自动化控制、自动化消防设施配备上进行督促整改。

    6.园区要加强对园区内培训机构安全培训指导监督，尤其是对涉及危险作业的特种作业人员培训及授课情况进行监督检查，对外部培训机构不按教学大纲，无批准危险作业培训范围违规培训等现象进行规范和监管。

                       阜新宇泽化工有限公司

“5.15”一般爆炸事故调查组

2021年 7月 19日