一、关于门诊共济相关问题解答

问：职工医保普通门诊统筹的保障人群是什么？怎么享受普通门诊统筹待遇？在门诊发生什么样的费用给报销？

答：职工医保普通门诊统筹是指将参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的常见病、多发病医疗费用，纳入普通门诊统筹保障范围，由职工医保统筹基金（以下简称统筹基金）按规定予以支付的门诊保障制度。正常参加我市职工基本医疗保险的在职职工和退休人员（含灵活就业人员）均享受普通门诊统筹待遇。参保人员不需要申请即可在定点医疗机构门诊就医时享受普通门诊统筹待遇。一个自然年度内，职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用纳入职工医保门诊报销范围。

问：在哪些医疗机构门诊看病可以享受到普通门诊统筹待遇？待遇标准是什么？发生门诊医药费用如何报销结算？

我市普通门诊统筹的定点医疗机构为已纳入我市医保定点的三级（含三甲）、二级、一级及以下医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心，参保人员在以上医疗机构门诊就医购药，才可以享受到普通门诊统筹待遇。一个自然年度内，普通门诊统筹的起付标准为300元，年度最高支付限额为3000元。普通门诊统筹费用单独核算，不计入职工统筹基金年度最高支付限额，不纳入职工大额医疗补助支付范围。根据定点医疗机构的等级和类型，设置差异化统筹基金支付比例，具体如下：（一）乡镇卫生院、社区卫生服务中心、一级医疗机构、传染和精神疾病专科医疗机构：在职职工60%、退休人员65%；（二）二级医疗机构：在职职工55%、退休人员60%；（三）三级（含三甲）医疗机构：在职职工50%、退休人员55%。参保人员所发生的门诊医药费用，通过医保信息系统进行联网直接结算，应由统筹基金支付的部分，由医保经办机构与医疗机构按相关规定进行结算，参保人员只需支付个人自付部分。符合条件的异地长期居住人员在居住地定点医疗机构发生的门诊医疗费用支付参照以上政策执行。

问：普通门诊与门诊慢特病待遇等可以同时享受吗？

已享受门诊慢特病待遇参保人员也可享受普通门诊待遇，但已纳入门诊慢特病、高值药品用药政策保障范围的医药费不纳入门诊统筹支付范围（即一次就医的医疗费用中不可同时享受两项报销待遇）。

问：个人账户改革实施后，新的计入标准是什么？对参保人员有什么影响？职工医保个人账户资金的支付范围是什么？

享受统账结合待遇的在职职工个人缴费部分（即本人工资的2%）仍然计入个人账户，统筹基金不再划入；享受统账结合待遇的退休人员，个人账户由统筹基金按定额划入，计入金额为2022年全市退休人员基本养老金月平均的2%，即每人每月60元。单建统筹参保人员及退休人员（含灵活就业人员）不建立个人账户。

问：职工医保普通门诊统筹和个人账户改革什么时候启动实施？

我市于2022年12月启动职工基本医疗保险门诊共济保障机制，自12月1日起，职工参保人员即可享受普通门诊统筹待遇。2022年起付标准为25元，与2023年度合并计算。2022年最高支付限额为250元，可结转至2023年使用。个人账户改革于2023年1月1日启动实施，即2023年1月1日开始执行新的计入办法。

二、慢病特病常见问题解答

问：未列入我市2023年门诊慢特病病种目录的病种待遇标准如何执行?

现有病种未列入我市2023年门诊慢特病病种目录的，按“老人老办法”原则执行，对已认定的门诊慢特病患者继续享受原待遇，但不再开展新的认定和调整待遇，对已不符合待遇享受条件的门诊慢特病患者按规定逐步退出。现有病种列入病种目录的，已认定的门诊慢特病患者按新的待遇标准执行。

问：门诊慢特病病种认定标准是什么？

执行全省统一的门诊慢特病认定标准。门诊慢特病患者待遇享受期期满，停止享受待遇资格，仍需继续治疗的，应再次申请认定。对门诊慢特病患者待遇享受期为长期或5年，且认定后连续 24个月未发生合规医疗费用的，停止其享受待遇资格。

问：参保人患有多种疾病的待遇如何享受?

参保人患有两种及以上特殊疾病，可同时享受多病种待遇，患有多种慢性疾病的，只可享受一种慢特病待遇，特殊疾病和慢性疾病病种待遇可以兼得，各病种支付限额分别计算，总额不超过统筹基金最高支付限额。参保人员门诊慢特病费用纳入城镇职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险支付范围，支付比例和支付限额按照大额医疗费用补助和大病保险有关政策规定执行。

特殊疾病包括：艾滋病、结核病（普通型）、耐药性结核病、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、布鲁氏菌病、透析、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤放 化疗、白血病放化疗、严重精神障碍、血友病、其他内分泌代谢 疾病（未成年人）、儿童生长激素缺乏症（未成年人）、癫痫（未成年人）、康复治疗（未成年人）。

慢性疾病包括慢特病目录内除特殊疾病以外的病种。

问：门诊慢特病患者就医后怎么结算？

1、原则上完成门诊慢特病认定结果登记后，参保人员自下月起享受相应病种的待遇。对于传染类病种及诊断明确易于认定的病种，可以在认定结果登记后享受相应待遇。

2、门诊慢特病患者（不含透析患者）可自行选择具备直接结算条件的定点医疗机构就医购药。

3、透析患者自行选择一家定点医疗机构就诊，一个自然年度内变更就诊机构不得超过3次，每次变更应在当月治疗结束后进行。

4、特殊疾病中的恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、器官移植抗排异治疗、透析四个病种转诊就医备案有效期为12个月，有效期内不设就医次数限制。

5、转诊转院和临时外出人员门诊慢特病就医与我市普通门诊异地就医直接结算政策同步执行。

6、门诊慢特病医疗费用异地就医直接结算的病种包括：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗。

7、为进一步减轻慢特病患者医疗费用负担，对全部门诊慢特病病种不设起付标准。

三、异地就医相关问题解答

问：目前异地就医备案类别有哪些？

1、因在异地临时就医或自行前往异地治疗的可办理临时外出就医备案。

2、确因本地医疗机构无法治疗的或无诊治条件可以通过三级或二级专科定点医疗机构可办理转诊转院备案。  

3、参保人长期居住在外地且符合办理异地长期居住类相关条件的人员可办理异地长期居住备案。

问：异地就医住院起付标准及支付比例有哪些？

经备案的转诊转院，起付标准为1500元/次，支付比例对应本市最高级别定点医疗机构支付比例下调10个百分点。临时外出就医人员，起付标准为2000元/次，支付比例对应本市最高级别定点医疗机构支付比例下调20个百分点。学生 (不含大学生)及未成年人起付标准为1000元/次，支付比例按上述两种情形确定。

问：什么情况下医疗费不予报销？

不纳入基本医疗保险支付范围的(如由第三方负担的、由工伤保险支付的、由公共卫生负担等医疗行为)及未在定点医疗机构就医的费用不予报销。